90762 Fürth

Aufnahmeantrag für Fördermitglieder

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein Neurobotik e.V. Der Jahresbeitrag beträgt 25,- Euro und ist ab 01. Januar des Eintrittsjahres fällig. Mir ist bekannt, dass der Austritt nur zum Schluss eines Kalenderjahres unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von drei Monaten zulässig ist. Meine Daten dürfen elektronisch verarbeitet werden.

Name _____________________________________________________________________

Postanschrift _______________________________________________________________

e-mail ______________________________________ Telefon _______________________

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Datum 1. Unterschrift (unter 18 Jahre der Erziehungsberechtigte)

Einzugsermächtigung

Ich bin damit einverstanden, dass der fällige Mitgliedsbeitrag von meinem Konto abgebucht wird.

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Konto Nr., BLZ

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Bank

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Datum, 2. Unterschrift (unter 18 Jahre der Erziehungsberechtigte)